Как работать с травмой: 3 этапа терапии от контакта до новых жизненных стратегий

Полная расшифровка

Текст — литературная редактура автоматической расшифровки: пунктуация и абзацы восстановлены, содержание и формулировки автора сохранены.

Вступление: травма как процесс, а не интервенция0:00

Возможно, именно это та часть лекции, которую вы ждали больше всего — непосредственно работа с травмой: что происходит, какая есть последовательность. Но я не могу собрать её целиком, если не буду делать отсылки к предыдущим двум частям, поэтому они были так необходимы. Если вы начали с третьей части, я прошу вас вернуться и не пропускать материал, потому что часть того, что я буду говорить, может быть непонятна, если вы не посмотрели первые две части этой лекции.

Меня всё ещё зовут Арина Крапивина. Я клинический психолог со специализацией в кризисной психологии и психологии экстремальных ситуаций. Сегодня мы говорим о травме и переходим к самой практической, самой ожидаемой, но и самой непростой части — к тому, как с травмой работать.

Очень важный дисклеймер: работа с травмой — это процесс, а не одна интервенция. Потому что, помните, человек, который попал в травматические обстоятельства и зафиксировал в своём опыте какую-то жизненную ситуацию как травматическую, не нашёл тогда ресурсов, чтобы с этой ситуацией справиться.

Поэтому сразу погружение, сразу конфронтация с этой травматической историей и сейчас может привести скорее к травматизации, к ретравматизации, чем к исцелению — чем к тому, за чем мы, собственно, встречаемся, чем к помощи человеку. Поэтому мы всегда двигаемся очень медленно, последовательно и с большим вниманием к человеку напротив себя.

Почему выход из травмы пугает больше самой боли1:32

Иногда человек не готов даже прикасаться, даже создавать какой-то околотравматический новый опыт, не готов вообще разговаривать на тему, связанную с его травматикой. И это происходит не потому, что он как-то адаптировался, привык, и в целом в жизни всё хорошо. Просто за пределами травматического опыта всё очень непредсказуемо.

С тем, как жить со своей травмой, человек уже знает — он точно выжил. Кто-то 30 лет ходит со своей травмой, кто-то всю жизнь — 40, 50, 60, 70 лет, кто-то приобрёл травму не так давно, но за 2-3 года уже как-то выкарабкался. А что будет после, за пределами травмы? Всё всегда очень непредсказуемо.

И в этом месте важно понимать, что выход из зоны комфорта — это не всегда выход оттуда, где тебе хорошо, хотя из контекста кажется именно так. Выход из зоны комфорта — это выход оттуда, где тебе всё понятно, в зону, которая тебе абсолютно неизвестна.

И именно поэтому иногда в зоне комфорта может быть адски больно, но всё понятно: понятно, как быть с этой болью, понятно, как жить с этой болью. А что там, за пределами этой боли? Как там живут люди — может быть, вообще неизвестно.

Правило терапевта: всегда понимать клиента2:35

И поэтому работа с травмой складывается из нескольких блоков, каждый из которых важно проходить с большим вниманием и не пропускать. При этом работа с травмой иногда будет непоследовательной — то есть будет возвращать нас на какие-то этапы.

При этом, когда мы смотрим на целостную картину, нам важно понимать, что все этапы, о которых я расскажу дальше, мы так или иначе прошли: мы к ним прикасались, мы их проверили, откалибровались, прикоснулись — и мы знаем, что происходит с человеком.

Одна из главных установок при работе с травмой, которая должна звучать внутри вас как терапевта, как психолога: я на каждом этапе понимаю, что происходит с моим клиентом здесь и сейчас. Если я не понимаю, то я сначала ищу это понимание — спрашиваю, исследую, рассматриваю, и только потом двигаюсь дальше.

Если в каком-то участке терапевтической работы всё шло, мне было понятно, мы шли вместе, а потом в какой-то момент я чувствую провал, а затем снова понимаю — очень важно заметить этот провал и вернуться к нему, потому что там произошло что-то ключевое. Всё, что выпадает из ровного хода терапии, всё, что выпадает из вашего понимания, является кусочками травмы.

Это как со словом, у которого написаны только начало и конец: я могу достроить его, но иногда это бывает обманчиво. Вы знаете, что иногда одну букву внутри слова можно заменить — и получится совершенно другое значение. Давайте не допускать такой ошибки в терапевтической работе и всегда следить: я в каждую минуту времени знаю, что происходит с моим клиентом. И если не знаю, если ловлю себя на том, что перестал понимать происходящее, я возвращаюсь обратно, чтобы это выяснить.

Это мантра, которая должна звучать у вас на протяжении всех сессий, при работе с любым запросом, но особенно при работе с травмой, потому что именно там выпадающие вещи, эти лакуны, будут говорить о непройденном каком-то из предыдущих этапов. Что-то выпадает только тогда, когда предыдущие кирпичики как-то недосложены. Давайте пойдём разбираться, как нам сделать так, чтобы работа была последовательной и эффективной.

Три базовых терапевтических ориентира5:14

Всю работу мы разделим на три составляющих. Я называю это три базовых терапевтических ориентира в работе с травмой. Первый из этих ориентиров — это понимание, пусть самое базовое, нейрофизиологии травмы: что происходит с мозгом, какие процессы происходят в ходе формирования травмы, как это развивается потом на протяжении жизни человека, как формируются воспоминания. Вот такая базовая нейрофизиологическая информация, которая должна быть вам известна.

Я сейчас к ней прикоснусь, чтобы у вас сформировалось самое общее понимание. Далее приглашаю вас в это исследование, потому что это не только очень интересная область, но и очень практикоприменимая история: как только вы понимаете, как что-то устроено, вы начинаете знать, как на это повлиять, и это очень важно.

Вторая терапевтическая опора, второй терапевтический ориентир — это то самое знание о том, что происходит с клиентом здесь и сейчас. Это понимание будет состоять для нас из улучшения текущего качества жизни, интеграции травматичных воспоминаний, которые у нас есть, то есть непосредственно работы с травмой, и из интеграции личности. Обо всём этом мы будем говорить дальше подробнее.

И третий терапевтический ориентир, третья основа — это понимание процесса горевания, проживание этого процесса и выход из горевания в новые смыслы, в построение нового образа будущего. Это завершающий этап работы с травмой — то, о чём редко говорят, но мы будем к этому прикасаться, потому что этап очень важный и значимый.

Нейрофизиология травмы: как мозг замораживает воспоминания7:16

Итак, что нам важно знать в самых общих чертах о том, как травма влияет на мозг — но уже не с точки зрения эпигенетики или биологии, а с точки зрения работы с самим событием, с впечатлениями об этом событии и так далее. Любое травматическое воспоминание, как и в принципе любое воспоминание, воспринимается человеком на всех органах чувств. Это интересный момент.

Если человек описывает вам своё воспоминание — не выдуманное, а то, что происходило именно с ним, — он сможет описать его на всех уровнях чувств: аудиально, визуально, кинестетически, обонятельно и на вкус. У нас есть пять основных органов восприятия, и на всех этих уровнях человек сможет вам описать, что он видел, что слышал, что ощущал, что обонял, какой привкус был во рту.

И каждое из этих переживаний, каждая из этих сенсорных систем складирует воспоминания в какой-то своей зоне мозга. И вот представьте: произошло травматичное событие. Человек в этом событии ощущал всеми пятью органами восприятия что-то, что происходит в момент травматического события. А обращение к этим зонам мозга становится болезненным после того, как травматическое событие закончилось. Каждый раз, если я буду обращаться к этим зонам мозга, где хранятся воспоминания об этом событии, я буду ретравмироваться.

И мозг человека настолько уникален, настолько мудр, его главная задача — сохранить ваше здоровье, вашу жизнеспособность, вашу психическую целостность, — что проще отказаться от функционирования какими-то участками, чем постоянно сталкиваться с ними и травмироваться. Таким образом, воспоминания, которые находятся в каком-то из участков, становятся своего рода патогенным ядром, замороженным. К этим воспоминаниям, к этой зоне мозга становится нельзя обращаться.

А ведь вы понимаете, что эта зона мозга находится где-то в центре событий, а вокруг неё — другие разные зоны, другие сенсорные системы и так далее. И к ней обращаться нельзя. А так как к ней нельзя обращаться, нельзя обращаться и к определённому ореолу частей вокруг неё. Так, в самом упрощённом варианте, внутри мозга возникают зоны отчуждения — зоны, к которым мы не имеем доступа.

И ведь вы понимаете, что внутри этих зон не только одно конкретное воспоминание и даже не только ореол. Это не просто воспоминание — это определённый функционал, который я не могу больше использовать. Это, если хотите, определённый спектр навыков и умений, которые я больше не могу использовать, потому что если я продолжу посылать сюда сигнал, мне будет постоянно больно. И значит, мне запрещено посылать сигнал — я как будто вообще забываю, что у меня есть такая часть мозга.

В этом месте мы должны говорить о том, что эти травматические очаги создают такую ригидность: мозг отключается, отключается, отключается для того, чтобы сохранить целостность личности. Это то, что происходит на нейробиологическом уровне, повторюсь, в очень упрощённом варианте. Конечно, всё сложнее: это не один очаг, этих очагов много, и они находятся в разных долях мозга.

Мы не будем сейчас так глубоко туда уходить, но само понимание того, что где-то есть часть мозга, через которую нельзя проходить импульсу, важно. Импульс, конечно, находит какой-то другой путь, но внутри этой зоны лежат важные навыки, важные знания, важные воспоминания, к которым мы не можем обратиться, если не хотим прикасаться к травме. Конечно же, глобально наша задача — оживить мозг, сделать снова эти пути проходимыми, сделать эту часть, которая сейчас закапсулирована, снова частью системы, расслабить её, сделать активной, сделать так, чтобы импульсы снова попадали туда, но уже не травмировали. И в этом состоит большая работа.

EMDR и восстановление связей в мозге10:56

Большую работу делают физиологи, нейрофизиологи, через нейробиологическую обратную связь. Через EMDR делают именно это: как бы засвечивают весь мозг, дают ему сигналы — пожалуйста, мозг, пошли сигналы во все зоны, пожалуйста, открой все зоны, и тогда мы сможем что-то с этим сделать. Вот что происходит на уровне нейрофизиологии.

Диссоциация: как травма расщепляет личность11:27

А дальше мы идём говорить о том, что наше тело великолепно показывает всё, что происходит на уровне психики, только в телесных, понятных нам процессах, которые мы можем отсканировать, посмотреть на электроэнцефалографе, на МРТ и так далее. Потому что на уровне психики во время травматических переживаний, во время травматизации происходит то же самое.

У меня была целостная психика — представьте, у меня был целостный шарик. Например, когда происходит травматическое переживание, оно происходит с какой-то частью моей личности: что-то во мне не смогло справиться, я не смог как-то отреагировать, не смог разозлиться, не смог ударить, не смог убежать — всё, о чём мы говорили выше. И тогда мне нужно исключить эту часть личности — ту, которая, вообще-то, собиралась злиться. И всё, у меня уже не целостный шарик, а шарик без кусочка и отдельно кусочек личности. То есть моя личность расщепляется, диссоциируется.

Вот почему мы говорим, что травма — это всегда разрыв. Потому что при стрессе не происходит диссоциации, не происходит выделения части личности в отдельный компонент. При травматическом переживании всегда происходит отделение некой части личности, а иногда нескольких частей, в отдельно действующий компонент. Дальше поговорим подробнее.

Так вот, когда происходит этот разрыв, это рассечение, у нас появляются два объекта для наблюдения в психотерапии: внешне нормальная личность и так называемая аффективная личность. Внешне нормальная личность — это та большая часть, из которой был вырван кусок, то есть в целом довольно функциональная структура.

Внешне нормальная и аффективная личность13:01

Мы можем увидеть это по людям, про которых мы знаем, что у них была какая-то травма, но в целом социально они довольно устроены: у человека есть семья, у него всё хорошо на работе. И в целом этой частью владеет внешне нормальная личность — там он реализован. Это зона, свободная от травмы. Внешне нормальная личность занимается всем в нашей жизни, что свободно от травмы.

Но как только со мной случается некий триггер, который я могу сенсорно, через свои системы ощущений, воспринять как похожий на то, что было в травматичной ситуации, — в этот момент я как бы приближаюсь к травме, и на авансцену выходит аффективная личность, тот самый отщеплённый кусочек. И этот отщеплённый кусочек начинает функционировать в обстоятельствах, похожих на обстоятельства травмы.

Важно понимать, что когда мы отщепляем кусочек от целого, этот кусочек обладает только теми характеристиками, которые в нём есть, — ведь всё остальное осталось в целом. И, например, этому кусочку, этой аффективной личности, может быть присуща та часть меня, которая в момент травматического переживания хотела ударить, которая умеет злиться, у которой поднялся гнев, но проявить его было нельзя. И эта часть личности отщепилась от основной.

Теперь у меня есть основная, внешне нормальная часть личности. И есть часть, которая обладает злостью, умением гневаться, умением воевать, отстаивать свои границы, нападать. Это значит, что у внешне нормальной личности нет этого качества — она не умеет злиться. Это то, что мы видим в терапии: а тебе, кажется, злиться нельзя? У тебя запрет на злость. Вот запрет на злость — это часто диссоциация.

Захват личности аффективной частью14:54

Часто это кусочек моей личности, который не работает в нормальных обстоятельствах. Но как только случаются травмирующие обстоятельства, эта часть личности захватывает власть. Сейчас обстоятельства такие, что всё, что я могу — это злиться. И тогда эта часть личности выходит на авансцену и становится ведущей.

Так можно видеть, как людей буквально выключает в каких-то обстоятельствах. Только что говорил с ним — это был нормальный человек, но чуть повысил голос, и человека накрыло, его несёт, его невозможно остановить.

В терапевтическом процессе нам важно понимать: если мы видим картину захвата личности аффективной частью, нам важно пригласить в диалог, в проживание, эту целую часть. Нам важно всё время переходить к осознанию того, что этот захват — это не ты, это часть твоей личности. Но она так делает, потому что у неё есть только злость.

Почему злость нельзя прожить до конца15:57

Единственное, чем она может апеллировать, что может использовать — это гнев, злость, агрессия, атака. Конечно, есть и обратная сторона агрессии: нападающий или защитник. Есть часть, которая может защищать, но она же может и уничтожать. Вот эта дуальность — это то, что отщеплено.

Если мы будем пытаться работать с этой частью, призывать её к диалогу через разные техники и пытаться дожить эту злость до конца, к сожалению, скорее всего, это не получится. Если это истинно диссоциированная аффективная часть, оторванная от личности, прожить её и выразить полностью, так чтобы она до конца ушла и мы могли с ней расстаться, не получится, потому что у этой части ничего, кроме злости, нет. Шоковые крайние эмоции неисчерпаемы — это один из признаков диссоциации.

Признак диссоциации: шоковые эмоции17:01

Давайте посмотрим, какие ещё признаки диссоциации есть, как можно опознать, что произошёл разрыв и есть часть личности, которая живёт отдельно от основной внешне нормальной личности. Прежде всего это шоковые эмоции — те, что были испытаны в момент травматического события. Клиент, как правило, рассказывает о них очень навязчиво, и эти эмоции не меняются из сессии в сессию.

Сколько бы раз мы ни ресурсировали клиента, а потом снова заходили в эту эмоцию, она не меняется и не заканчивается. При каждом триггерном событии в жизни клиента эта эмоция возникает с такой же амплитудой и интенсивностью, как в раннем возрасте, когда он её испытал впервые. Эмоции могут быть разные — гнев, страх, стыд, — но уровень того, как это поднимается, кажется неадекватным.

Ну да, произошло что-то снова страшное, но не настолько страшное — ведь ты уже взрослый человек, можешь справиться. А уровень страха или гнева несоразмерен, и клиент ничего не может с этим сделать. Представьте, что мы едем в автобусе, и вы наступаете мне на ногу, а я вместо того, чтобы просто отодвинуться, даю вам по лицу. Вы просто не знали, что у меня в кроссовке сломанный палец — вот она, травма. Мы попали в зону сломанного пальца, и я испытываю те же чувства, что и тогда, и они не меняются, потому что не могут измениться. Они смогут измениться только тогда, когда мы примем эту часть обратно внутрь своей личности, а этому должна предшествовать работа.

Признак диссоциации: проблемы с сознанием19:03

Итак, первый признак диссоциации — шоковые эмоции, навязчивые, повторяющиеся, с неугасающим уровнем амплитуды и страстностью проживания. Следующий признак — проблемы с сознанием. Это когда в ходе сессии, рассказа или вопросов у клиента начинают случаться проблемы с сознанием: он отвлекается, не может сосредоточиться, теряет нить разговора, «куда-то отлетает».

Или вы сами замечаете, если клиент этого не вербализует: «Послушайте, мне кажется, вы сейчас отвлеклись. Что произошло?» На этот вопрос клиент, скорее всего, не может ответить. При приближении к травматичному воспоминанию или триггеру человек начинает уплывать, его сознание буквально мутнеет.

Признак диссоциации: дезорганизованные отношения20:07

Следующий признак диссоциации — дезорганизованные отношения. Это когда в отношениях с одним и тем же человеком я использую такую схему: когда он отдаляется, я говорю «нет, пожалуйста, не уходи», а как только он приближается — «отстань от меня, я тебя ненавижу, уходи». Это указывает на то, что в отношениях тоже есть диссоциация: разрыв, отсутствие последовательности, непрогнозируемый ход отношений.

Эти качели являются единственно возможными отношениями, потому что в них постоянно вступают разные части моей личности. Когда ты удаляешься — пожалуйста, не уходи; когда ты приближаешься — наоборот, уйди, оставь меня, я тебя ненавижу.

Фиксация на реагировании и замещающее поведение20:38

Ещё один признак диссоциации — фиксация на одном типе экстренного реагирования. Происходит в жизни клиента какая-то стрессовая ситуация, даже не создающая травматический контекст, и в любой стрессовой ситуации человек действует одинаково: бей, беги, замри. Нет никакой гибкости — он использует только одну из этих базовых стратегий, которая была ему присуща всегда, и здесь он абсолютно непластичен.

Есть часть, которая привыкла условно спасаться, и спасается она определённым образом. В момент наступления любой опасности она берёт управление и начинает действовать из одной своей ригидной стратегии, не подключая никакие другие навыки, которые уже должны быть у личности во взрослом возрасте.

Последнее, что может натолкнуть на диссоциацию, — это разного рода замещающее поведение. Это когда то, что мне нужно, я получаю не теми способами, которые для этого предназначены. Например, мне нужно расслабиться, и я делаю это не через то, что иду заниматься собой, расслабляюсь в сауне или где-то ещё, а заменяю алкоголем — любым видом зависимостей, будь то алкоголизм, шопоголизм или трудоголизм. Я постоянно беру то, что мне нужно, каким-то другим способом, не тем, который для этого предназначен.

Замещающее поведение — не совсем объяснимое с точки зрения здорового человека. Почему ты прямо не спросишь? А я не могу спросить прямо, я могу только с какими-то реверансами. Это постоянный уход от прямых стратегий куда-то в сторону — ещё один признак диссоциации, признак того, что внутри здоровой личности не хватает какой-то части, которая могла бы отреагировать прямо на потребность и решить её.

Множественная раздробленность личности22:42

Это тоже показатель раздробленности личности, потому что как только мы вырываем один кусочек — хорошо, если один; бывает диссоциация, в которой вырвано несколько кусочков. То есть травматическое событие было такой интенсивности, что я одновременно испытывала сверхинтенсивный страх, сверхинтенсивную злость, сверхинтенсивный стыд и, может быть, удовольствие. В случае сексуального насилия жертвы часто рассказывают, что испытывают дикий стыд, потому что в момент происшествия начали испытывать удовольствие. Хотя удовольствие в данный момент — это просто защитный физиологический механизм, призванный спасти человека, а не психологическая реакция, не симпатия и так далее.

Все эти четыре части — страх, гнев, стыд и удовольствие — могут быть отщеплены от основной личности. И у каждой из этих частей узкий арсенал, но вместе они забрали себе арсенал основной личности. Основная личность теперь живёт без доступа к страху, стыду, злости, удовольствию и к обратным сторонам этих явлений тоже.

Именно это сильно обедняет поведенческий репертуар, нашу возможность реагировать на события жизни прямым образом — тем, который вообще предназначен для данного контекста, для данного события.

Реконструктивность памяти24:15

Хорошо, мы разобрались, что происходит с мозгом в момент травматизации. Теперь давайте коснёмся того, как сохраняются воспоминания внутри нашей системы памяти. Воспоминания о событии никогда не сохраняются одним цельным куском, как файл на жёстком диске. Они всегда распределены по сенсорным системам, по зонам мозга, каждая из которых отвечает за свой сенсорный канал.

Когда мы начинаем вспоминать какое-то событие, мы никогда не собираем первичное воспоминание заново — каждый раз мозг обращается к последнему слепку из этих воспоминаний, как будто эти записи постоянно обновляются. Например, событие произошло в раннем детстве, мы вспомнили о нём в 5 лет. В следующий раз, когда в 10 лет будем о нём вспоминать, мозг обратится к воспоминанию пятилетней давности и сконструирует новое воспоминание. То есть каждый раз мы получаем как бы воспоминание о воспоминании.

Это очень важная система, которая нам сильно поможет в работе. Дело в том, что, вспоминая что-то, мы ведь в этот момент здесь и сейчас тоже что-то испытываем. Воспоминание начинает окрашиваться дополнительными контекстами и стимулами — например, обстановкой, в которой мы это вспоминаем. Если эта обстановка безопасна, то давнее травматичное воспоминание становится воспоминанием с примесью безопасности.

Постепенно, раз за разом вспоминая то, что с нами произошло, во всё более безопасной атмосфере, мы можем в конце концов сделать интенсивность этого воспоминания ниже. Эта способность памяти называется реконструктивностью. На ней основаны многие методы работы с травмой, конфронтации с травмой, потому что рядом с терапевтом, в зоне, свободной от прямого воздействия травмирующих обстоятельств, говорить об этом и пересобирать воспоминание гораздо проще.

Ни один вид терапии не может повлиять на события из жизни человека — это уже произошло, это часть жизненной истории. Но мы можем изменить то, как человек видит эту часть своей жизненной истории. И в этом нам помогает такое свойство памяти, как реконструктивность — мы будем к нему апеллировать и использовать его в работе с клиентами.

Три составляющих работы «здесь и сейчас»26:50

Наша следующая терапевтическая основа, наш следующий якорь — это понимание того, что происходит с клиентом здесь и сейчас. Эта часть работы состоит из трёх составляющих: первое — улучшение текущего качества жизни; второе — интеграция травматичных воспоминаний; третье — интеграция личности.

Пойдём по порядку. Улучшение качества жизни здесь и сейчас — очень важная часть, она связана с таким этапом работы, как ресурсирование клиента. Ведь работа с травмой — очень энергозатратный процесс, и часто люди не готовы и не могут туда пойти, потому что на это буквально нет сил и ресурсов.

Поэтому здесь мы работаем над самыми базовыми вещами: сон, еда, безопасное пространство, которое есть у человека, безопасное окружение, поддержка, которая есть у клиента на пути работы. Это и ваш терапевтический контакт — вы как надёжный человек, рядом с которым клиент чувствует себя в безопасности. Всё это влияет на улучшение качества жизни.

Как травма истощает тело28:26

Мне важно коснуться одного момента. Мы много говорим о том, как травма нейрофизиологически влияет на человека, и важно понимать, что эти процессы затрагивают в итоге весь организм: сигналы, которые посылает изменённый травмой мозг, отражаются на всём теле, в том числе на системе пищеварения.

Иногда мы сталкиваемся с тем, что человек рассказывает: «Я питаюсь хорошо, у меня сбалансированный рацион, я придерживаюсь правильного питания или советуюсь с нутрициологом». Но мы можем видеть, что человек физически истощён — обычно это разговор о нехватке энергии, о том, что сложно вставать, плохо спится, есть нервозность и тревожность. Это тоже может быть сигналом истощения.

Дело в том, что когда человек — неважно, ребёнок или взрослый — находится в стрессе, его внутренняя биохимия, его гомеостаз меняется в сторону сохранения жизни. То есть если в моей жизни происходит жизненно опасная ситуация, в кровь выбрасывается гормональный коктейль, который запускает определённые процессы.

Биохимия стресса и физиология травмы29:36

Например, у меня сгущается кровь для того, чтобы, если вдруг я попаду в опасную ситуацию и хищник откусит мне руку, кровь быстро остановилась и я не умерла от кровопотери. А ещё все эти каскады реакций, особенно кортизол, запускают такую историю, что сейчас важны только те органы, которые помогут нам выжить. А это чаще всего мозг, сердце, мышцы. При этом репродуктивные органы, вся репродуктивная система, пищеварительный тракт — это сейчас органы неважные, потому что они не помогут нам выжить.

И что мы тогда имеем? Если человек травмирован в раннем детстве, его биохимия изменена, он живёт в постоянном стрессе, в постоянной тревоге, мы можем смело предполагать, что у него недостаточность пищеварительной системы. И с репродуктивной системой тоже всё не в порядке, просто потому, что в его крови постоянно высокий уровень кортизола. У него может быть густая кровь, и это тоже даёт определённые физиологические сложности.

Как минимум у него страдает питание мозга, потому что если пищеварительная система недостаточно усваивает питательные элементы, то голодает прежде всего нервная система и мозг. А это то, с чем мы должны работать. Мы должны улучшать качество жизни человека. Да, мы, конечно, работаем в терапии, связанной с ментальными процессами, с ментальным здоровьем. Но дело в том, что мы не можем не обращать внимания на физиологические процессы, потому что это связано напрямую. Это может звучать сейчас как что-то вне зоны нашей компетенции, но важно быть осведомлёнными об этом.

Привлечение сторонних специалистов31:10

Если вам это необходимо, если вы считаете, что действительно человек может быть истощён, пожалуйста, привлекайте к своей работе сторонних специалистов — неврологов, гастроэнтерологов, нутрициологов, тех, кто поможет вам определиться, что у человека сейчас происходит с его пищеварительной системой, со сном, с тревожностью с точки зрения баланса микроэлементов, минералов и плотности его питания и способности к усвоению витаминов, минералов и микроэлементов.

Потому что это всё, что нам критически понадобится, когда мы пойдём в работу с травматическими воспоминаниями. Клиенту нужно будет очень много чисто физических сил, чисто физиологической способности восстанавливаться после интервенции. Очень часто сессии по работе с травмой заканчиваются не на весёлой ноте, и даже не потому, что травматичный опыт не был интегрирован, а потому, что клиент уходит истощённым.

Истощение после сессий и роль сна32:14

И тогда нам критически важно понимать, что он сегодня сможет уснуть и проспать ночь, и получить должную дозу сна с быстрым движением глаз — тот самый быстрый сон, для того чтобы интегрировать прожитый сегодня опыт, для того чтобы наша с вами работа упала вглубь, не осталась просто на поверхности, наоборот, напрягающим фактором. Она должна быть интегрирована, а для этого должны быть выстроены определённые физиологические процессы.

Диссоциация функции заботы о себе32:45

Кстати, у клиента часть этих процессов тоже может быть заморожена не только физиологически, но и потому, что личность диссоциирована, и часть функций, которые включают в себя, например, заботу о своём теле, вытеснена. Если та часть личности, которой было очень больно, вытеснена, теперь клиент просто как бы не реагирует — ну, какое-то психологическое напряжение есть, но болью это не назовёшь, мне не больно.

Та часть личности, которая понимает, что такое душевная боль, страдание, — это та же самая часть, которая заботится о том, чтобы этого страдания не было. И у человека реально может быть отщеплена та часть личности, которая позволяла бы ему заботиться о себе, замечать вовремя, что он не поел, что он не отдохнул, что ему пора в отпуск и так далее. Часто, когда мы работаем с выгоранием, мы можем столкнуться с тем, что часть личности, призванная заботиться, отщеплена, потому что она та же самая, которая испытывает боль и страдания. И это очень важно замечать и на этом концентрироваться.

Три ключевых навыка стабилизации33:46

Кроме основных физиологических навыков и восстановления, которое мы отслеживаем на этом этапе очень пристально, привлекая сторонних специалистов, если нам это необходимо, есть ещё три важных момента, которым мы научаем клиента на этом этапе и в дальнейшем всё время отслеживаем, что клиент про них помнит и к ним стремится, подравнивается под них.

Это три важных навыка, один из которых называется презентификация — от слова present, настоящий момент. Второй называется персонификация — от слова персона, соответственно. И третий называется высокий психический уровень.

Презентификация: навык настоящего момента34:17

Презентификация — это навык, который позволяет клиенту отслеживать, что он находится в настоящем моменте, отслеживать, что он удалился от настоящего момента в прошлое или в будущее, потому что тревога забрасывает нас в будущее, а страх повторения — в прошлое. И если клиент замечает себя не в настоящем моменте, важно умение возвращать себя, понимать: я здесь и сейчас, я нахожусь, например, в этом пространстве, я в безопасности и так далее.

Потому что, как вы понимаете, дальнейшее движение по травматическим воспоминаниям потребует плотной привязки клиента к настоящему и постоянного контроля того, что я, да, могу вспоминать, могу страдать, могу испытывать боль, но в настоящем моменте я уже не там, я уже здесь и сейчас, мои ноги плотно стоят на земле. Этому навыку мы обучаем клиента и дальше следим, что он продолжает его использовать в своей текущей жизни, чтобы мы могли на него опираться, когда пойдём в работу с воспоминаниями.

Персонификация: принятие своего опыта35:19

Второй навык называется персонификация. Это значит, что я опираюсь на свой жизненный опыт, я принимаю его. Я принимаю те обстоятельства моей жизни, которые привели к такому итогу, что я сейчас здесь с терапевтом обсуждаю именно этот травматичный опыт. Я принимаю это как часть себя, как часть своей жизни. Я могу быть с этим не согласен, но я знаю, что это было, что это невозможно изменить.

Эта способность принять это как опыт, как часть жизни, тоже является подготовкой к тому, чтобы мы могли потом интегрировать оторванную, диссоциированную часть личности. Если я принимаю опыт, который со мной был, я смогу принять обратно и ту часть личности, которая там не справилась, смогу быть к ней добрым и бережным.

Высокий психический уровень36:24

Последний навык, который мы здесь проверяем, балансируем и откалибровываем, — это высокий психический уровень. Это, по сути, соотношение моих сил и психической эффективности. Что значит моих сил? Тех сил, которых я набрался, пока хорошо ел, хорошо спал и выровнял своё текущее состояние. А психическая эффективность — это то, как я расходую этот уровень энергии, который у меня есть.

Потому что иногда человек может быть очень энергичным, но вся эта энергия идёт не туда, куда надо. Он совершает какие-то спастические действия, достигает удовлетворения своих потребностей непрямым путём. То есть он сливает эту энергию, а результата не получает. Так вот, психическая эффективность — это умение удерживать концентрацию на получении нужного результата, когда я могу всю энергию, которая у меня есть, направить в прямое русло удовлетворения своей потребности.

Удерживание высокого психического уровня — это ещё один залог того, что мы сможем прикоснуться к травматическим воспоминаниям и пройти через них эффективно, с выходом в позитивное развитие личности в дальнейшем.

Терапевтический контакт как опора37:57

Мы всё ещё занимаемся улучшением текущего момента, текущего качества жизни. И вот какие психологические интервенции мы используем на этом этапе, помня, что мы проверили три уровня: презентификацию, персонификацию и высокий психический уровень. Формируя их, сопровождая это формирование, плюсом к поддержанию здорового образа жизни, сна, питания, мы подключаем психологические практики.

Конечно, первое, что позволит клиенту улучшить качество своей текущей жизни, — это установление с вами тёплого терапевтического контакта. То, что позволит вам стать той фигурой, на которую клиент может первое время опираться и к которой сможет обратиться при возникновении критической ситуации. Мы помним, что первое, что мы делаем, попадая в кризис, — мы всегда оглядываемся и ищем, кто же сможет нам помочь. Это высшая социальная способность человека, приобретённая с момента образования префронтальной коры — самой молодой области нашего мозга, к которой мы обращаемся с точки зрения разума сразу, как только попадаем в критическую ситуацию. Поэтому ваша задача — стать той фигурой, тем плечом рядом с клиентом, когда мы пойдём дальше в более глубокие, серьёзные процессы.

Психообразование клиента39:31

Второй пункт, о котором мы говорим, — это всегда психологическое образование, когда вы рассказываете клиенту о том, что с ним происходит в момент образования травмы, как происходит диссоциация, что такое диссоциация, что диссоциация не имеет ничего общего с шизофренией или другими расстройствами. Собственно, для того, чтобы вы были подкованы и могли говорить с клиентом на живом человеческом языке, я и рассказываю вам так последовательно о том, что такое травма, какие есть подходы и так далее.

Именно для того, чтобы вы могли всё это передавать своему клиенту и сопровождать его, отвечать на его вопросы, чтобы вы знали, где поискать какую информацию в случае, если клиенту потребуется чуть более глубокое знание о специфике его состояний. И, конечно, я ещё в дальнейшем порекомендую вам литературу, к которой стоит обратиться, чтобы расширить своё понимание работы с травмой и травматизации как процесса и свою подкованность в этом моменте.

Поиск и подготовка ресурсов40:33

Далее следует поговорить о поиске и подготовке ресурсов, которые могут помочь клиенту. Здесь мы говорим о безопасном пространстве, о людях, которые клиента окружают, о его здоровье, о физическом состоянии — тело это одна из важных опор, — о его жизненном опыте, о том, с какими трудностями ему уже приходилось сталкиваться и он справился, прошёл через них, о том, какие ресурсные состояния существуют, как он приобретает эти ресурсы, как он отдыхает, восстанавливается и всё, что связано с той помощью, которую он может оказать себе, или с тем, куда он может обратиться.

Здесь и опора на понимание того, как устроен мир, и опора на Бога — всё, что клиент считает для себя значимым в теме ресурсов, в теме помощи себе. Важно раскрыть, найти и сформировать с этим достаточно крепкую связь клиента, чтобы он мог в любой момент обратиться к одному из этих ресурсов.

Работа с частями личности41:04

Следующий шаг — это работа с частями. Это как раз разговор про внешне нормальную личность, про аффективную личность. Мы можем заходить сюда через разные подходы: через эмоционально-образную терапию, через работу с субличностями, через терапию внутренних семейных систем. Всё, что связано с тем, чтобы отделить себя от травмы, увидеть эту травмированную часть, описать её, поговорить с ней, послушать её послание, отнестись к ней с пониманием, увидеть в себе многообразие других частей.

То есть это знакомство с собой как с целой экосистемой, не просто как с единицей, а как с тем, что у меня есть много внутренних опор, много внутренних защитников, помощников, к которым я могу обратиться, чтобы пройти через этот опыт. Потому что это также будет важно, если отщеплённая, диссоциированная часть будет нуждаться в поддержке — нам важно знать, кто может её поддержать внутри личности, внутри самого человека. Поэтому работа с частями — это тоже большой и очень интересный пласт работы.

Навыки саморегуляции клиента42:40

И, конечно, на этом этапе мы должны прикоснуться к такому моменту, как отработка навыков саморегуляции. Здесь мы говорим про дыхательные техники, про медитации, про mindfulness, про EMDR-сессии и всё, что может помочь клиенту в критический момент привести себя в порядок. Мы помним про нейробиологическую обратную связь и приборы отслеживания, которые могут помочь в работе по стабилизации текущего состояния самому клиенту.

Мы даём какие-то подсказки, обращаемся, возможно, к опыту работы с терапией панических атак и берём оттуда лучшие практики заземления, работы с фокусом внимания, работы с мелкой моторикой, формирования кризисных карточек и так далее. Мы всё сделаем для того, чтобы наш клиент мог и автономно от нас, и вне кабинета находить для себя способы регуляции своего состояния. Собственно, на этом моменте заканчивается этап улучшения текущего состояния, текущего образа жизни клиента, и мы готовы двигаться дальше.

Переход к интеграции воспоминаний43:44

Второй этап работы с травмой, на который мы переходим, называется интеграция травматичных воспоминаний. Он непосредственно связан со свойством работы памяти, которое называется реконструктивность, о котором я говорила выше. Здесь очень важно понимать, что эмоциональное состояние на момент нового воспоминания очень сильно влияет на то, как это воспоминание будет воспроизведено и снизится ли тревожный, стрессовый фон внутри воспоминания или нет.

Именно поэтому так важен этот этап стабилизации нынешнего состояния, этап подготовки. Именно поэтому там так много пунктов, техник, моментов, которые стоит учитывать. Именно поэтому это точно абсолютно не одна сессия, а достаточно длительный этап. Я бы сказала, что этап подготовки может быть даже больше и длиннее, чем этап экспозиционной конфронтации — этап интеграции воспоминаний.

Метафора серпантина: нелинейность терапии44:44

Соприкосновение с травмой может быть более коротким этапом, чем этап подготовки. Также важно помнить, что терапия у нас может идти нелинейно. Представьте себе, что терапевтический процесс, особенно в работе с травмой, — это путь по горному серпантину. Ваш клиент — это водитель, он ведёт машину вниз по серпантину на очень большой скорости. А вы навигатор, вы сидите рядом и следите за тем, что происходит с автомобилем: не перегрелись ли тормоза, не нужно ли остановиться, что происходит с водителем, не укачало ли его, не надо ли ему отдохнуть.

На серпантине всегда есть тормозные карманы, съезды в сторону, куда можно припарковаться, если что-то пошло не так, если скорость слишком большая, а тормоза уже перегрелись. Такие тормозные карманы — это наши техники с этапа улучшения качества жизни. Мы всегда можем туда вернуться, если видим, что процесс настолько накаляется, что его нужно немного притормозить.

Возврат к ресурсированию по ходу терапии45:48

Важно об этом помнить, важно не бояться возвращаться и объяснять клиенту, что в терапии травматических воспоминаний периодически мы можем делать шаг назад. Мы, возможно, не каждую сессию будем заниматься именно этим воспоминанием — потому что у клиента идёт текущая жизнь, и в ней тоже происходят события. Некоторые из них относятся к травме, некоторые нет. Но мы всегда помним, что этап улучшения качества жизни — это то, что мы удерживаем по ходу всей терапии, а не то, что один раз настроили и дальше оно идёт само.

Если в сегодняшней жизни клиента произошло событие, которое пошатнуло его состояние — например, были дедлайны, и он недостаточно спал, — мы сначала снова настраиваем сон, ресурсируем его физически и только потом идём дальше. Важно, чтобы вы здесь были очень устойчивы в понимании того, что это необходимо: это последовательность, это периодическое возвращение на предыдущий этап, периодическое торможение. Это часть большого процесса, и мы не можем его проскакивать, потому что иначе вместо исцеления можем оказаться в ретравматизации просто потому, что опять не хватило ресурсов. Помните: травма образовалась там, где не хватило ресурсов.

Каждый подход к травме нуждается в ресурсах47:23

В терапевтическом процессе нам важно следить, чтобы каждый подход к травме был наполнен новыми ресурсами, чтобы у клиента было чем отреагировать, куда повернуть. Это большая задача. Бывает так, что клиент приходит уже достаточно подготовленным, много лет в терапии у разных направлений и мастеров, и говорит: «Поработайте со мной с травмой, я её выяснил, я её знаю, хочу к ней вернуться».

Даже если клиент очень профессиональный с клиентской точки зрения, мы никогда не заходим в травму сразу — потому что ни с одним клиентом сразу не выстроен терапевтический альянс, и вы не знаете, что происходит с ним здесь и сейчас. А без этого идти в травматические переживания очень рискованно для всех.

Подготовка обязательна: пример EMDR48:25

Поэтому я настаиваю на том, чтобы подготовительная часть была обязательной, и чтобы не скрывать от клиента: работа с травматическими воспоминаниями — это никогда не быстро. Даже такие эффективные техники, как EMDR, которые позволяют быстро снимать излишнюю напряжённость, всё равно не завершают процесс. EMDR — это часть процесса, несмотря на всю доказанную эффективность и технологичность метода, только часть.

Мы всё равно настраиваем всё постепенно, потому что ваша устойчивость и непреклонность в этом моменте — это то, что вы делаете для своего клиента. Клиент может спешить, может недооценивать важность этапов — но вы нет. Вам важно понимать, что у нас есть правила движения здесь, и мы не позволяем клиенту ехать на красный.

Безопасность прежде глубины49:27

Мы не позволяем ему ехать дальше. Если у нас на серпантине перегрелись тормоза, мы останавливаемся, выходим, пьём чай и ждём, пока сможем поехать дальше. Мы за безопасность, мы за эффективность, мы за глубину процессов, но прежде всего мы за безопасность, потому что только из безопасного, ресурсного состояния можно шагнуть в эту глубину.

Часто бывает и в обратную сторону: человек приходит с абсолютно бытовой проблемой, никакой травматизации, жизнь прекрасная, семья прекрасная. Вы работаете с ним месяц, три, полгода, и вдруг через 9 месяцев он выдаёт посттравматические синдромы — начинает выдавать воспоминания, флешбеки, не спит, падает в депрессию. Что происходит? Ничего плохого не происходит — вы всё сделали правильно. Вы наполнили его ресурсами, и стало возможно прикоснуться к этим травматическим воспоминаниям. У меня есть кейс, очень чётко показывающий эту динамику, но так тоже может быть.

Устойчивость терапевта и индивидуальный темп51:01

Пожалуйста, помните, будьте устойчивыми, будьте непреклонными. Вы тот, кто видит целостный процесс. Мы не можем перескакивать этапы, но мы можем быть чуткими, можем включаться. Есть клиенты, которые какие-то этапы проходят быстрее — например, опытный в терапии клиент очень быстро набирает ресурсы. Но мы всё равно должны увидеть, что они у него есть.

Я должна понимать, что происходит с моим клиентом в каждый момент времени. Если я где-то не понимаю, я туда возвращаюсь и делаю так, чтобы этой лакуны не было. «А ты не хочешь об этом говорить, потому что ты уже знаешь. Расскажи мне, что ты знаешь». Всё, теперь я уверена, что мы говорим на одном языке, что мы здесь уравнялись, и мы можем идти дальше. Это очень важный процесс. Пожалуйста, будьте здесь за себя и за клиента и отстаивайте этот момент, отстаивайте время.

Новая информация и групповая терапия51:32

С точки зрения интеграции травматичных воспоминаний, кроме подготовки, кроме комфортной среды, очень важна новая информация. Поэтому всё, что вы можете рассказать клиенту о его опыте — например, что он проходил такой опыт не один, — ценно. А если клиент готов пойти на групповую терапию, связанную с тематикой его травмы, это супер: услышав, как другие люди проживали или проживают ту же травматизацию, он получает очень наполняющий опыт.

Это позволяет при прикосновении к своей травме, вспоминая её из текущего момента, вносить в эти воспоминания те знания, которые у нас есть сейчас. Это значит, мы обогащаем свой репертуар реагирования не там, много лет назад, а здесь и сейчас. Это формирует менее накалённый фон всего воспоминания и даёт большую уверенность в том, что в этой травме можно выстоять — что это не смертельно опасно, что в этом не нужно замирать, в этом можно действовать. Поэтому если есть возможность применить краткосрочную групповую терапию, относящуюся именно к этой травме, это всегда рекомендовано и даёт очень хорошие результаты.

Метод соматического переживания Питера Левина53:05

Что касается техник работы над интеграцией воспоминаний, то есть над непосредственным соприкосновением с травматичным опытом, я назову некоторые из них — о каких-то расскажу, какие-то просто обозначу, чтобы вы могли их загуглить и посмотреть, потому что они все есть в широком доступе. Это не какие-то особенные техники — повторюсь, это техники, связанные с реконструктивностью памяти. Пожалуй, самая необычная из них, с шагом в сторону телесности, — это метод соматического переживания Питера Левина.

Он сильно завязан на истории, которую я рассказывала в первой части лекции про антилопу и аллигатора. То есть нам необходимо прожить каскад телесных реакций, которые были или, наоборот, не были запущены в момент травматического переживания. Этот метод основывается на телесности: на том, как я ощущаю переживание в теле и к чему это ведёт. Мы находим неотработанное базовое действие и завершаем его. Метод очень эффективный, потому что тело никогда не врёт — тело всегда рассказывает, что с ним происходило.

Визуально-кинестетическая диссоциация54:36

Следующий метод — визуально-кинестетическая диссоциация, можно поискать его по этому названию или по названию «техника кинотеатра». Этот метод тоже основан на реконструктивности памяти, на перепросмотре события. В ходе метода мы отделяем клиента от образа себя в травматической ситуации, позволяем ему пересмотреть всю картинку, как будто это происходит в кинотеатре, на экране: делать картинку чёрно-белой, если воспоминание слишком острое, замедлять её, если хочется что-то рассмотреть, или ускорять, если хочется быстрее просмотреть события.

Мы даём ему некоторую власть над этим воспоминанием, и всё это происходит в безопасной среде. Память интегрирует это как что-то поддающееся нашему влиянию. Техника очень эффективная, прекрасно работающая.

Травматическая экспозиция из травма-фокусированного КПТ55:09

Из травма-фокусированного КПТ — техника травматической экспозиции, то есть столкновение с травмой, постоянный рассказ о ней, разговор о ней. Она может быть как вербальная, так и творческая, письменная или визуальная. Суть в том, что мы много раз проговариваем с человеком травматическую ситуацию, и каждый раз он приносит какой-то её сегмент — ведь он не может сразу рассказать обо всём в мельчайших деталях. Но мы, как терапевты, задавая вопросы, стараемся создать единую плавность повествования, единую канву без провальных мест. Если мы видим провальное место — рассказ шёл, шёл, логика была понятна, а потом вдруг утрачена, — мы возвращаемся.

Каждый раз, разговаривая об этом событии снова и снова, клиент приносит новые детали, расширяя картинку происходящего. И в этой расширенной картинке мы наконец начинаем видеть, что травматичным было, допустим, не само событие, а то, что кто-то важный наблюдал за этим событием и не помог. Проговаривая раз за разом, мы наполняем картинку всё большей детализацией и видим, на что конкретно можно повлиять — не всё воспоминание о травме нужно переписывать, а что-то более точечное. Это тоже очень эффективная техника, разговорная или письменная. Если клиент делает это письменно, изучите, посмотрите и пробуйте — вспоминая раз за разом, человек начинает присваивать эти воспоминания.

Спокойный общий фон, доверительная атмосфера, новые знания делают эти воспоминания всё более приемлемыми и спокойно воспринимаемыми самим клиентом.

Что делать, если воспоминаний нет57:12

Здесь часто возникает вопрос: что делать, если воспоминаний нет и клиент говорит «я ничего не помню»? Во-первых, по опыту скажу — я уже ссылалась на этот кейс — человек действительно может зайти в терапию без каких-либо травматичных историй, и тогда не надо работать с травмой. Но потом травма проявляется, если вы правильно прошли первый этап. Если вы достаточно ресурсировали клиента, дали ему сил, то воспоминания вернутся.

Если всё-таки воспоминания не возвращаются или возвращаются отрывочно, можно попробовать сочинить историю — здесь очень хороши нарративные практики. Можно сочинить историю о том: если бы я знала человека, который сегодня здесь и сейчас испытывает такие сложности, то что бы я могла рассказать о нём? Что привело, какой жизненный путь, какая история стоит за тем, что он сейчас проживает такие чувства? И всё же скажу: если первый этап пройден качественно, если вы в нужные моменты возвращаетесь туда, воспоминания, скорее всего, будут приходить и актуализироваться — потому что будет хватать сил, ёмкости, поддерживающего окружения и ресурсов.

Этап интеграции личности58:47

Когда этап интеграции воспоминаний пройден, когда мы много раз поговорили о том, что случилось, в разных контекстах, внося всё больше ресурсности в это место, сам собой включается третий этап. Его, как правило, даже не нужно инициировать, если предыдущие два этапа выполнялись последовательно, со всеми мерами поддержки и ресурсности, которые я называла. Это этап интеграции личности — место, в котором клиент начинает принимать себя, свои реакции, свой жизненный опыт в том моменте, который он когда-то не смог перенести, который стал причиной диссоциации, причиной разрыва, причиной возникновения этой раны на психическом теле.

Этап интеграции личности — это очень красивый этап. Это момент, когда клиент из большой осведомлённости начинает смотреть на себя с добротой, потому что знания, понимание, перепросмотры даны именно для того, чтобы стать добрее. И из этого нового знания о себе, своих реакциях, из всего пути и багажа, который клиент накопил за время работы над своим травмирующим воспоминанием, он смотрит на себя совсем другими глазами.

Забота о себе и близких59:52

И в этом месте он может позаботиться о себе — позаботиться о себе в контексте того, что его жизненный опыт вот такой, у него травма вот в таком месте. Помните, если я когда-то сломала руку и потом долго ходила, придерживая эту руку, то я потом буду бережна к себе, потому что я не могу сразу делать большую амплитуду движения. Я буду разрабатывать руку постепенно, я смогу позаботиться о себе в этом моменте, создать для себя условия, чтобы можно было развиваться.

Ещё очень важная часть в том, что когда клиент научается заботиться о себе, он становится способным позаботиться о своих близких и своём окружении в контексте себя и своей травмы. Потому что если я знаю, что у меня есть некая зона уязвимости, если я знаю, что у меня сломан палец на ноге, я не хочу бить своего близкого человека по лицу за то, что он нечаянно наступил мне на ногу. Я позабочусь об этом, расскажу ему или предприму иные меры предосторожности, чтобы мой близкий не попал в ситуацию, когда он нанесёт мне травму и будет чувствовать себя виноватым, а я буду чувствовать себя травмированной, и мне будет плохо.

Вот этот взгляд на себя настоящего, на себя целостного, со всеми своими порезами, шрамами, переломами, которые срослись и теперь периодически ноют на погоду — я научаюсь, как мне с ними быть. Я научаюсь, как мне предупредить развитие этого состояния, при этом предупредить не избегая, а проживая это состояние.

Практики для новых жизненных стратегий1:01:27

В этом месте становится видно, как человек изобретает свои стратегии дальнейшей жизни. Это очень красивый процесс. Здесь нам помогут практики mindfulness, упражнения на возвращение в настоящий момент, разные арт-терапевтические практики, где можно запечатлеть свой целостный, новый, обновлённый образ.

Есть такая отличная практика — карта моей жизни, на которой можно нарисовать все этапы своей жизни в качестве карты какой-то неизведанной страны, где есть разные континенты, острова, моря, между которыми есть какая-то связь. Всё это помогает собирать личность воедино, интегрировать, относиться к ней с вниманием, любовью, принятием и пониманием её потребностей.

И затем это ведёт к тому, что у человека организуется определённая карта, определённый список — например, карта стресса и карта ресурсов. Если я всё-таки попадаю в такую ситуацию, как я могу помочь себе восстановиться, что будет моими источниками энергии, кто будут моими помощниками и так далее. Этот процесс становится очень управляемым, и человек начинает чувствовать себя здесь очень уверенно.

Принятие неизменности прошлого и горевание1:03:01

Но ещё один важный момент, который вытекает из всей этой новой картины мира, — это принятие того, что прошлое никогда не изменится. Это процесс, по сути, горевания, процесс перехода от надежды, что когда-то я смогу исцелиться, смогу удалить эту часть, это воспоминание из своей жизни, к пониманию, что это никогда не изменится, но жизнь моя точно на этом не остановилась, и я пойду и буду жить дальше.

Здесь очень важно вам, как психологу, в этот момент сопроводить человека и не дать ему проскочить этот момент горевания. Потому что, конечно, когда личность интегрируется, когда воспоминания принимаются, это такой немножко эйфорический эффект от ощущения полноты своей жизни, от ощущения контроля, от ощущения возможности управлять своими реакциями. Но не пройдя этап горевания, невозможно выйти к новым ценностям, невозможно выйти к полной интеграции этого опыта и к построению новой стратегии жизни.

Здесь мне важно, чтобы вы были осведомлены о том, какие этапы есть у горевания. Вспомните, пожалуйста, этот материал, обратитесь к нему. Есть концепция Элизабет Кюблер-Росс, более сокращённая, есть более объёмно описанные концепции, включающие много промежуточных шагов между пятью основными. Пожалуйста, обратитесь туда, чтобы понимать, через что проходит человек, когда он сталкивается с тем, что с этим фактом его жизни ничего невозможно сделать, но с его сегодняшней жизнью точно что-то сделать можно, как-то можно повлиять.

И заниматься мы будем именно этим — не борьбой с фактом своей прошлой реальности, а созиданием своей текущей жизни. Это, на самом деле, то направление терапии, с которым редко кто работает, потому что редко кто приходит с запросом на позитивное будущее созидание из своей здоровой, исцелённой части.

Важной частью этой лекции будут два кейса, которые не будут рассказаны очень подробно из-за конфиденциальности и из-за того, что это оба кейса с очень длительной историей работы. Но я расскажу о ключевых, знаковых точках, о том, как я понимала, где мы сталкиваемся с травмой и куда вела нас ниточка травмы, которую мы встретили в настоящем.

Вход в травму через настоящее1:05:34

Канадский исследователь, человек, который очень успешно работает с травмами и зависимостями, Габор Матэ, сказал, что работа с травмой начинается с обнаружения её влияния на текущую жизнь. Мне очень нравится эта фраза, мне очень нравится эта точка входа, потому что вход в травму из детства часто происходит через списки травматичных событий, которые к вам как к личности или к вашему клиенту могут не иметь ничего общего с вами. Может быть так, что протокольно по списку у вас было даже несколько таких травматических событий, но они не отразились на вашей текущей жизни, на вашей личности. Поэтому мы всегда заходим в травму именно так — это мой совет, я следую ему вслед за Матэ.

Пожалуйста, смотрите, что происходит здесь и сейчас: где человек упускает, где у нас появляется пустота, где мы сталкиваемся с ригидностью здесь и сейчас, и начинайте идти назад в предыдущий опыт от сегодняшнего дня, от сегодняшнего момента, от сегодняшнего ощущения человека, потому что это с большей вероятностью приведёт вас к правильной корневой точке, к правильной корневой травме. Если приведёт — это будет прекрасно, вы будете понимать, что происходит, но может и не привести. Однако даже воздействие на сегодняшнюю ригидную зону уже будет тем, что приведёт к исцелению корневой травмы.

На этом, кстати, основывается, в том числе, EMDR-терапия, когда мы говорим о том, что нам не нужно искать корень травмы, не нужно копаться даже в самом травматическом событии. Нам нужно просто, чтобы человек внутри себя визуализировал то, что происходит, и терапевту даже не надо особо расспрашивать его об этом, потому что, проживая один травматичный эпизод, мы запускаем каскад переработки этого воспоминания на всех уровнях. Дальше мозг всё сделает сам.

Кейс: усталость и панические атаки1:07:41

Так вот, кейс, с которого я хочу начать. Девушка 34 лет пришла в терапию с запросом на усталость, на общий фон, похожий на выгорание, на большой трудоголизм, в принципе стрессовый период. В анамнезе был приём антидепрессантов, был уход в депрессивный эпизод. Тревожность была достаточно высокая; к моменту, когда она пришла, тревожность была скомпенсирована, но стали возвращаться такие предвестники панических атак. Панические атаки также были ей присущи, они лечились медикаментозно, за 3 года до её обращения ко мне в терапию.

Мы начали работу с заявленной темы — рабочие отношения, отношения вообще с занятостью, в которых было очень много тревоги, плюс смена работы два раза происходила за период нашего сотрудничества, и там было сконцентрировано много внимания девушки. Мы работали и получали хорошие результаты, фон выравнивался. Работа заняла 9 месяцев до того, как стали проявляться травматические воспоминания, и разговоры о том, что была некая ситуация, связанная с дружбой в университетские годы, которая вызывала много эмоций.

Но нельзя было сказать — в ходе терапии, где-то через 6 месяцев после начала терапии, впервые она об этом упомянула, — что эта ситуация давала какой-то очень высокий тревожный фон. При первом прикосновении к ситуации мы начали разбирать её с точки зрения жизненного опыта, с точки зрения того, что там было, что это были за процессы. Так как контакт у нас был уже хороший, и ресурсированность клиента была хорошая, психологическое состояние устойчивое, мы сразу пошли говорить о том, что это было.

Но буквально через две-три сессии, обратившись к опыту других людей, которые попадали в подобные ситуации, девушка перестала приносить это в терапию. Общий фон также выровнялся, и мы отступили от этой темы, пошли дальше в разговор о каких-то текущих вопросах, которые возникали в её повседневной жизни. Мы работали с семейными отношениями, с рабочими отношениями, с процессами, с саморегуляцией, с ежедневными стрессами.

История эмоционального насилия1:10:19

Пока через 9 месяцев от начала терапии она не пришла с тем, что у неё возобновились панические атаки, она не может общаться с друзьями. Мы стали выходить на эту тему, стали обсуждать друзей с точки зрения сегодняшнего опыта, что там происходит. И она сделала отсылку вновь к событиям университетским, когда с 14 до 17 лет она проживала в одной квартире с личностью, явно психотической — скорее всего, там было нарциссическое расстройство и психотический тип личности, судя по описанию клиентки, по поведению этой личности.

Физического насилия там не было, насилие было эмоциональное, очень сильное. И только через 9 месяцев она впервые смогла об этом говорить, смогла говорить о том, что была в это вовлечена она, была в это вовлечена её семья. Получается, 3 года она провела в тесном контакте с психотической личностью, которая шантажировала её, унижала, эмоционально насиловала, не давала ей выхода. При этом клиентка была изолирована, потому что жила в другом городе, без попечения родителей, а родители, как она думала, не знали об этой ситуации.

Это было для неё сверхинтенсивно, потому что происходило ежедневно. Это было неожиданно, потому что она не знала, что такое вообще возможно. Она считала, что это норма — что так обращаться с людьми, что с ней что-то не так. И продолжала оставаться в этих отношениях, сожительствовать с этой личностью ещё на протяжении 3 лет, после чего смогла уехать.

Когда она уехала, она узнала, что об этом были в курсе её родители. Родители пытались её оттуда вывести, но за ней никто физически не приехал и не забрал её. Она узнала, что из-за этого её мама лежала в больнице со стрессовым эпизодом, потому что мама её сожительницы, собственно этой психотической девушки, также влияла на родителей моей клиентки.

ПТСР и передача клиническому психологу1:12:55

Когда клиентка через 9 месяцев, вот мы, собственно, выяснили детали всего этого, насколько это было глубоко, она уже показывала крайние признаки посттравматического стрессового расстройства. Стали возвращаться панические атаки, у неё случались флешбэки, она не спала, ей не помогали антидепрессанты, которые ей выписали месяцем ранее. Она обратилась к психиатру, прошла обследование, ей выписали антидепрессанты. Мы следили и регулировали дозу этих антидепрессантов, и в целом фон её был ровный.

Именно поэтому она смогла обратиться к этим воспоминаниям, потому что мы выровняли дозировку антидепрессантов, и она стала эмоционально более устойчива. Сработала форма, что наш доверительный с ней контакт, её эмоциональная устойчивость благодаря антидепрессантам, плюс ресурсность её состояния, потому что она наконец-то адаптировалась на новой работе, на новом месте, сложилось в то, что она смогла обратиться к этому травматическому опыту.

Как только мы с ней выявили признаки посттравматического стрессового расстройства, я перенаправила её к медицинскому клиническому психологу для работы конкретно с этим состоянием. Потому что в зону компетенции психолога, даже клинического, которым я являюсь, но у меня нет медицинского образования, это уже не входит. Здесь важно, чтобы такого человека, находящегося на медикаментозной поддержке, плюс испытывающего нарастающие симптомы ПТСР, наблюдал именно человек с медицинским образованием.

В данный момент они продолжают интервенции и работу. Изначально клинический медицинский психолог предложил ей 10 сессий. Эти 10 сессий закончатся примерно через несколько недель, и тогда будет понятна дальнейшая стратегия нашей с ней работы.

Корни травмы в отношениях с родителями1:15:03

Какие мои мысли на этот счёт, из всего анамнеза, который я знаю о ней, кроме этого эпизода эмоционального насилия, которое ей пришлось пережить? Я знаю, что у неё очень непростые, на самом деле, отношения с родителями. И сам эпизод, когда родители не забрали её из этой ситуации, хотя были осведомлены, тоже подсказывает нам непростую в этом моменте ситуацию, потому что попадание в такие абьюзивные отношения, в отношения, где это было абсолютно точно эмоциональное насилие, неприглядное, но она даже не пыталась оттуда выбраться 3 года — это показатель того, что травматика случилась не в этот момент.

В этот момент она уже попала в свою некую травматизацию, которая была ей присуща. То есть это был ещё один механизм так называемой травматофилии, механизм попадания в знакомые, по сути, обстоятельства: там плохо, но в целом я знаю, как это. Её родители не являются психотиками, но тем не менее их отношения очень похожи. Её отношения с мамой очень похожи — достаточно холодная, требовательная мама, которая подавляла её, которая подавляла отца.

И, собственно, психотическая личность занималась тем же самым, только в ещё более гипертрофированной, потребительской форме, навязывая ей свои устои, своё поведение, шантажируя, отрезая её полностью от круга её общения и так далее. Вот эта история, которая сейчас продолжается, которая ещё не закончена, но которая показывает, что иногда невозможно зайти в травму, даже если мы предполагаем её наличие. Она открывается тогда, когда собраны ресурсы и когда у человека есть потенциал.

Второй кейс: скрытая травма, связанная с едой1:16:58

Эта травма точно тянется своими корнями куда-то дальше, сильно в детство. Потому что, конечно, остаться на три года в таких отношениях, не пытаясь оттуда вырваться — это то, что было человеку знакомо и присуще на каком-то очень глубинном, базовом уровне.

Второй кейс, которым я хочу поделиться, как раз покажет, что мы можем от сегодняшнего дня последовательно дойти до корневой травмы. Если мы знаем все обстоятельства и двигаемся последовательно.

Женщина 38 лет, в длительной терапии более двух лет. В целом терапия не имеет отношения к травме, она касается адаптации к иммиграции, общей ресурсности и так далее — это регулярная, поддерживающая терапия, она не решает каких-то глобальных проблем.

Обнаружение ригидности: избегание ресторанов1:18:00

В один из таких сеансов мы находим достаточно ригидную область. Она всплывает неожиданно: мы обсуждаем её путешествие, я спрашиваю о еде, о ресторанах, и она говорит: «Я не была в ресторане». Я спрашиваю: «Как же так, вы поехали в новую страну, так интересно попробовать новую кухню».

И она начинает говорить, что не ходит в рестораны одна, а в этом путешествии была одна и старается избегать взаимодействия с официантами. Мне это показалось интересным, и я начинаю выяснять, с чем это связано.

Детский эпизод в 12 лет с официантом1:18:31

Постепенно мы приходим к эпизоду, который случился с ней, когда ей было 12 лет. Она была в ресторане с группой сверстников и руководителями коллектива. Официант ответил ей довольно грубо, резко, когда она попросила еду. Она напугалась, и этот эпизод она манифестирует как травмирующий — то, что причинило ей травму.

Она была голодна, ей не помогли, и, в общем-то, никто её в тот момент не поддержал. Но на самом деле в ходе разговоров про еду выясняется, что отношения с едой у неё в целом нормальные: у неё нормальный вес, нет никаких расстройств пищевого поведения.

Странные отношения с едой во взрослой жизни1:19:34

Но у неё всегда с собой есть еда — куда бы она ни поехала, в какое бы путешествие, даже если рестораны, супермаркеты в шаговой доступности. Она всегда берёт с собой какой-то перекус, говорит, что это просто на случай, если она вдруг почувствует голод и сможет быстро поесть.

Такая тенденция очень выражена: иногда, по её словам, она берёт еду, даже если та уже не помещается в ручную кладь — тогда она лучше выложит что-то из вещей, но обязательно положит еду. Мы видим очень сильную ригидность, очень сильную привязку к еде, при том что человек не обладает никакой пищевой зависимостью — не переедает, не имеет расстройства неконтролируемого приёма пищи.

На вопрос, съедает ли она то, что возит с собой, она отвечает, что нет: чаще всего привозит всё обратно, потому что это ей не пригождается. Но это необходимо ей как некий гарант безопасности, спокойствия. Если у неё есть с собой, скажем, пачка орехов или печенье, она чувствует себя лучше, чем если этого нет. Если она это не взяла из дома — купит в аэропорту. Это такое неотложное правило, которому она следует, и она никогда не обращала на него внимания, пока я не задала вопрос: почему во Франции она не сходила в ресторан, не поела луковый суп, улиток и так далее. И тогда она вспомнила случай в 12 лет.

Но давайте обратим внимание: история, связанная с едой, — это очень базовая потребность. В 12 лет неудовлетворение такой потребности вряд ли может стать травмой. Да, обстоятельства действительно неприятные, действительно пугающие, но чтобы так зафиксироваться в травму на протяжении всей жизни… Ещё один момент, который она упоминает: у неё всегда полный холодильник. Что бы ни происходило, в холодильнике и морозилке всегда должны быть запасы еды — фиксация на этом у неё колоссальная.

Углубление в детский опыт1:21:40

Мы обращаемся всё дальше к детскому опыту и находим ещё ситуации, где она уже запасалась едой в 8 лет. Идём дальше и находим ещё небольшие эпизоды — например, что она никогда не делилась едой, для неё это было очень сложно.

В какой-то момент я прошу её поговорить с мамой — к счастью, это возможно — о том, как же она в детстве питалась, какой у неё был аппетит. При этом она позиционирует свою семью как полностью благополучную: никогда не было такого, чтобы семья испытывала голод.

Разговор с мамой о детском питании1:22:10

Она разговаривает с мамой, и сначала этот разговор приводит только к одному: у девочки всегда был хороший аппетит, никаких проблем с едой не было, всё благополучно. Но нас это не оставляет — я прошу поговорить ещё раз, спросить, не было ли чего-то необычного, странного, забавного, смешного, связанного с едой.

И мама вспоминает, что ребёнок каждый раз после прогулки набрасывался на еду с такой интенсивностью, как будто реально голодал — хотя кормили её абсолютно нормально. Не было длительного периода голода, просто сходили погуляли, поели. Но ребёнок выглядел так, садясь за еду, как будто реально голодал до этого. Мама вспоминает несколько таких случаев.

Быстрый обмен веществ и непереносимость голода1:23:12

В итоге клиентка вспоминает свои обращения к гастроэнтерологу и разговоры о том, что у неё очень быстрый обмен веществ. Это приводит нас к мысли, что так было всегда — то есть для неё это нормотипично и абсолютно не вызывает никакого дискомфорта во взрослой жизни. Поэтому она не обращает на это внимания, за исключением того, что у неё в сумке всегда есть орешки, печенье и так далее.

Орешки и печенье есть, потому что чувство голода для неё непереносимо. Когда она начинает голодать, становится очень агрессивной. Есть анекдоты про мужчин: сначала покорми, потом говори. Она говорит, что это анекдоты про неё — сначала покорми, а потом уже можно разговаривать, иначе ничего не получится.

Быстрый обмен веществ приводит нас к мысли, что скорее всего в раннем детстве всё было так же. У ребёнка был очень быстрый обмен веществ, но родители не могли этого знать, потому что это происходит внутри организма.

Страх голода как страх смерти1:24:16

Много раз повторялось, что ребёнок уже испытывал сильный голод, а его не кормили, потому что родители не были внимательны в этом месте. Да и не могли быть более внимательны, не могли знать, что у неё всё настроено совсем по-другому.

А что такое страх голода? Страх голода — это страх смерти. В очень раннем возрасте ребёнок многократно получал впечатление, что он уже сейчас на грани смерти, потому что хочет есть, а его потребность не удовлетворяют. Эта травма становится базовой, приобретает такой базовый фон.

Травма, которая не выглядит травмой1:24:49

Влияет ли она на её жизнь как-то критически? Является ли она тем, что мы в норме назвали бы вообще травмой? Ну не ходит человек в рестораны — ничего страшного. Не любит общаться с официантами — тоже ничего страшного. Кстати, страх официантов — это надстройка к основной травме: триггером было место и еда, а официантка — уже наложенная травма следующего уровня.

Но на самом деле мы видим, что это ограничивает её репертуар. Она путешествует, но не наслаждается всей полнотой картины путешествия. А вкус, как мы знаем, — это одна из очень важных сенсорных систем: то, что нам нравится, что мы воспринимаем на вкус, очень важно. Вот так травма, которую травмой не назовёшь, ситуация ригидности, которую можно было бы и не рассматривать, становится тем, что объединяет жизнь человека.

Как распознать скрытую травму1:25:50

Итак, иногда вам может встретиться клиент, травма которого точно не выглядит травмой. Но если вы ориентируетесь не на название, не на списки травмирующих событий, а на ощущение «это как-то странно, как-то не гибко»… «Почему ты не заходишь во Франции в рестораны?» И она отвечает: «Я не могу, я вижу, что там сидят люди, что они улыбаются, что мне могут даже улыбнуться официанты — они могут ко мне подойти».

Вот это ригидное реагирование — «я могу только убежать оттуда» — приводит к тому, что мы замечаем: здесь что-то не так, начинаем расследовать, начинать смотреть — и находим базовую травму.

Работа с травмой: новые стратегии безопасности1:26:52

И что теперь нам делать с этим? Мы вырабатываем новое поведение, вырабатываем новую систему безопасности. Мы не исключаем, а берём в расчёт, что чувство голода всегда будет триггером. Мы научаем окружение этого человека считаться с этим, не высмеивать это — потому что вдобавок к имеющейся травматизации на протяжении жизни она не раз получала комментарии вроде: «Ты вечно как хомяк, тащишь всю еду к себе, не делишься едой, значит ты плохой человек».

Конечно, поверх этой травмы накоплен огромный опыт, но никто никогда не рассказывал ей, что она не виновата, что не она плохой человек, что так сложился её жизненный опыт. Она испытывала голод в детстве в абсолютно благополучной, прекрасной семье, в которой родители не могли понять, что с ней, не могли предугадать это, потому что это была её особенность. Её особенность стала её травматизацией.

Горевание и адаптация к жизни1:27:53

У нас был большой этап горевания по этому поводу, а теперь — стабилизации и адаптации к жизни с тем, что есть, попытки объяснить окружающим, самым близким людям, что это важная часть моей жизни, более важная, чем для каждого из вас. Поэтому, пожалуйста, будьте в этом месте бережны.

Вот такие две истории. Они похожи в чём-то, как любая травматизация, и очень отличаются, как любая травматизация, потому что травма — это что-то очень индивидуальное. Травма требует пристального, бережного, очень внимательного и принимающего взгляда — взгляда, который не знает, как там дальше, но хочет узнать.

Завершение темы травмы1:28:56

Мы завершаем нашу работу с травмой в том понимании, которое есть у меня на сегодняшний день. Мне хотелось дать его плотно и многофакторно, чтобы у вас было много ключиков, много новых нейронных дорожек для исследований. Потому что по какой бы из них вы ни пошли, вы точно придёте к пониманию, к новому ощущению, к восстановлению собственной целостности и к нахождению способа помочь вашему клиенту.

Рекомендуемая литература по травме1:29:26

В заключение я хочу рассказать о трудах, на которые я опиралась, об исследователях, которые помогли мне в понимании этого феномена и помогают до сих пор. Через призму нового опыта, через призму новых клиентов я снова и снова пересматриваю эти работы, чтобы найти устойчивость для себя и стать опорой в этом для своих клиентов.

Первый, кого хочу назвать, — это Отто ван дер Харт и его работа «Призраки прошлого» в соавторстве — книга о травме и структурной диссоциации. Собственно, то, о чём мы говорили: разделение личности на аффективную личность и внешне нормальную личность — именно в этой терминологии он и пишет.

Бессел ван дер Колк — исследователь, который написал бестселлер «Тело помнит всё». Там вы можете найти подробную информацию о том, как травматический опыт влияет на мозг, какие есть исследования по этому поводу и какие есть интервенции, которые помогают в работе именно со структурными изменениями в мозге.

Питер Левин — автор соматического переживания и книги «Пробуждение тигра» о работе с травмой. Габор Матэ, которого я уже упоминала сегодня, — его работы с травмой, его работы по исцелению людей от зависимостей — это какой-то совершенно неописуемый опыт гуманистического отношения к людям с зависимостями.

Он говорит: когда мы видим человека с зависимостью, не ищите, почему зависимость — ищите, почему ему так больно. Потому что зависимость в его понимании — это не выбор, это способ избавиться от боли. Зависимость не выбирают. Советую вам приобщиться к его трудам, получить этот взгляд, который точно расширяет собственное представление о людях, склонных к зависимости.

Конечно, классики — Джон Боулби с его теорией привязанности и Дональд Винникотт, который говорил о влиянии ранних травм, ранних событий в детстве на формирование личности. Без этих основополагающих трудов, в принципе, сложно говорить о каком-то понимании человеческой жизни. Конечно, есть ещё много материалов моих коллег, которые точно так же осмысливали эти труды и пересказывали их, — им я очень благодарна.

Заключительное слово и благодарность1:32:02

Мне кажется, будет здорово, если каждый из вас, кого зацепила эта лекция, кому она откликнулась, найдёт в себе возможность тоже пересказать её своими словами — осмысленную и полученную здесь информацию переработать и передавать дальше, потому что это то, что мы можем делать для других. Бывает, какая-то книга совершенно непонятна, невозможна к прочтению, но как только мы слышим её пересказ из уст другого человека, она вдруг становится тем самым ключиком к решению наших текущих задач или задач наших клиентов.

Поэтому, пожалуйста, делитесь инсайтами из этой лекции, делитесь этой лекцией, если думаете, что кому-то она будет полезна. Я старалась собрать её и структурировать так, чтобы она была последовательной. Надеюсь, у меня это получилось. Прощаюсь с вами. До следующих встреч.